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血脂指标又出新共识

发布时间:2022-06-27

今年4月,中国中西医结合学会检验医学专业委员会撰写和发表《非传统血脂指标与动脉粥样硬化性心血管疾病风险管理中国专家共识》,共识指出:近年来一些临床研究证明,包括 LDL-C 在内的传统血脂指标在动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD的风险管控方面表现出一定的局限性,血脂指标还需进一步补充完善。

本共识从检验和临床两个角度系统阐述了非传统血脂指标,包括脂蛋白残粒RLP-C)、载脂蛋白C Ⅲ(ApoC-Ⅲ)及小而密低密度脂蛋白胆固醇(sd LDL-C病理生理机制、与心血管疾病之间的关系、检测方法及性能、以及在ASCVD风险管理中的应用进行了系统阐述,给出了相应的临床专家指导意见。

 

      RLP-C  ASCVD 风险管理中的应用

RLP-C 是指所有残粒脂蛋白(remnant lipoproteinRLP)颗粒中含有的胆固醇,在空腹状态下包括水解后的 VLDL  IDL 中的胆固醇,餐后状态还包括乳糜微粒残粒胆固醇(chylomicronremnant-cholesterolCMR-C)中的胆固醇。


RLP-C 与 ASCVD 的关系

高水平 RLP-C 导致粥样硬化的机制与 LDL-C 相比可能存在差异,RLP 携带胆固醇不需氧化修饰,穿透动脉壁后可优先于 LDL 而直接被巨噬细胞摄取吸收成为泡沫细胞。由于 RLP 体积更大,其携带胆固醇能力是 LDL 40倍,因此更易导致粥样斑块形成,同样也会在血管内皮表面和动脉粥样硬化部位引起局部炎症,持续的炎症刺激导致血管内皮通透性增加进一步加重动脉粥样硬化。

流行病学研究与遗传学研究已确认 RLP 水平与多种 CVD 的发生、发展密切相关,且不依赖于其他脂类,可独立预测心血管不良事件。RLP-C 不仅与 CHD 风险紧密相关,而且与 CHD 危险因素之一的高血压密切相关。非糖尿病的肥胖青少年RLP-C 水平与颈动脉内膜增厚程度相关性高于正常对照组,提示 RLP-C 在生命早期就是 CHD 的危险因素。RLP-C 水平升高也是心肌梗死的独立预测指标,并且与 CVD 残留风险显著相关。经标准治疗措施 LDL-C 水平达标、血压和血糖控制到正常水平后,患者仍有心血管事件发生。77% 的冠状动脉事件残留风险不能用 LDL 降低解释。因此RLP-C 水平是 CVD 残留风险标志物之一,也是致病危险因素。

日本动脉粥样硬化学会(Japan Atherosclerosis SocietyJAS)在 CVD 预防风险管理指南中将 RLP-CsdLDL 和 Lpa)并列为 CVD 常规的实验室筛查项目美国胆固醇教育计划(National Cholesterol Education ProgramNCEP)成人治疗组第3次报告中突出了 RLP-C 在评估 CVD 风险中的作用,RLP-C 具有高度致动脉粥样硬化特性。大量的流行病学和遗传学研究已经证实了 RLP-C 水平升高在 ASCVD 发展中的作用。以上证据表明,检测 RLP-C 水平可为 ASCVD 患者的血脂管理和风险控制提供帮助

共识结论RLP-C 具有独特的更强的致动脉粥样硬化作用,目前证据支持 RLP-C 是 ASCVD 独立致病性危险因素,亦是他汀治疗后或 LDL-C 降低之后的重要残留风险因素,尤其在糖代谢异常人群。

 

      sd LD与 ASCVD 的关系

sd LDL 的体积比其他 LDL 颗粒亚类型小,它们导致内皮通透性增加和动脉粥样硬化的作用更强。研究显示 CHD 患者的血浆 sd LDL 水平显著高于非 CHD 人群。

弗雷明翰后代研究对小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL cholesterolsd LDL-C)水平进行分析,结果表明 sdLDL-C 浓度显著升高是评估 CHD 患者他汀治疗后残留风险的标志物。

多种族动脉粥样硬化研究(the Multi-Ethnic Study of AtherosclerosisMESA)对受试者随访8.5年结果显示,sd LDL-C浓度是非糖尿病个体 CHD 风险的重要预测因素。

另一项大型前瞻性队列研究中也得到证实,其随访11年结果显示,即使在 LDL-C 水平被认为处于低心血管风险的患者中,sd LDL-C 仍能预测 CHD 风险。

以上证据表明,sd LDL-C 具有独立于 LDL-C 水平的 ASCVD 风险预测价值

 

ApoC-Ⅲ与 ASCVD 的关系

ApoC-Ⅲ 可抑制 LPL 对富含甘油三酯脂蛋白颗粒的降解、减少肝脏对其摄取从而升高 TG 水平,并可增强 LDL 对动脉壁蛋白多糖的亲和力而促进动脉粥样硬化的形成。

两项孟德尔随机分析表明 ApoC-Ⅲ 与 CVD 存在因果关系,其中 ApoC-Ⅲ 的功能丧失突变导致 TG 水平降低 40%CHD 风险降低 40%

欧洲癌症前瞻性调查(European Prospective Investigation into Cancer and NutritionEPIC-Norfolk 研究采用巢式病例对照分析表明,ApoC-Ⅲ 水平与 CHD 风险显著正相关,路德维希港风险与心血管健康(Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health StudyLURIC)研究发现 ApoC-Ⅲ 与 CVD 死亡率之间呈J型关联。此外,一项纳入7项前瞻性、5项回顾性研究的荟萃分析也表明血 ApoC-Ⅲ 水平与心血管事件相关。

Olivieri 等报道,基线空腹 ApoC-Ⅲ 水平是造影确诊的 CHD 患者未来5年总死亡和心血管死亡的独立预测因素。CARE研究的嵌套病例对照分析表明,空腹时血浆 VLDL 和 LDL 中的 ApoC-Ⅲ 水平是心血管事件复发的独立预测因素。

以上证据表明:ApoC-Ⅲ 水平是心血管事件复发的独立预测因素, CHD 患者未来5年总死亡和心血管死亡的独立预测因素。ApoC-Ⅱ/ApoC-Ⅲ 比值升高是高甘油三酯血症的典型血脂特征。


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